VIH e SIDA

O vírus da imunodeficiência humana (VIH) é um retrovírus causador da SIDA, tendo sido descoberto em França em 1983.
Estão identificados dois tipos de vírus da imunodeficiência humana, cujos comportamentos são diferentes:
- VIH-1, o tipo mais comum, encontrado em todo o mundo. É o tipo de vírus mais agressivo e a progressão da infecção assintomática para a SIDA é mais rápida.
- VIH-2, encontrado, maioritariamente na África ocidental. É menos agressivo, sendo o período de latência clínica de duas a três décadas. O VIH-2 tem menor risco de transmissão por qualquer das vias comparativamente ao VIH-1.


Epidemiologia:
Os dados referentes à epidemiologia alteram-se rapidamente, o que torna difícil o acesso a dados actualizados.
A infecção por VIH/SIDA já foi registada em mais de 193 países ao redor do mundo, e a quantidade de pessoas infectadas pelo VIH na África e na Ásia é grande e está em expansão.
Em 2002, o VIH infectou 60 milhões de pessoas em todo o mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde. De acordo com a mesma fonte estima-se que em 2007 33,2 milhões de pessoas em todo o mundo estejam infectadas.
O primeiro caso de SIDA, em Portugal, foi diagnosticado em Outubro de 1983,e até aos primeiros seis meses de 2008, foram notificados 317 casos de infecção VIH/SIDA, o que perfaz um total de 33.815 casos, segundo o último relatório do Instituto Nacional Ricardo Jorge.
Estes dados colocam o nosso país nos primeiros lugares da tabela europeia, a seguir à Estónia, com maior número de infecções por 100 mil habitantes.

Transmissão:

O VIH é transmitido através de:
1) Via sexual: a actividade heterossexual e homossexual é o mecanismo mais comum de transmissão do HIV, pois o vírus está presente no fluido seminal, assim como nas secreções vaginais e cervicais. Durante ou após a relação sexual, as partículas virais penetram através das minúsculas ulcerações existentes na mucosa da vagina, do recto, do pénis ou da uretra.
As mulheres têm 20% mais probabilidade que os homens em adquirir VIH através da relação sexual vaginal, provavelmente devido à exposição prolongada da vagina, e útero ao fluido seminal. A relação sexual anal parece aumentar o risco de transmissão, provavelmente após o trauma da mucosa da fina parede do recto.

2) Via parentérica: o HIV pode ser transmitido por transfusão de sangue e derivados, pelo uso de drogas intravenosas compartilhando as agulhas e pela reutilização de equipamento parentérico mal desinfectado.

3) Via materno infantil: transmissão viral através da placenta da mãe para o feto, no momento do parto ou através da amamentação.

Na América e Europa 90% dos casos ocorrem entre homossexuais e consumidores de drogas intravenosas, resultando a incidência maior entre a população masculina.
Nos países em desenvolvimento, principalmente em África, a disseminação é heterossexual, com índices iguais de infecção entre homens e mulheres.
Se, há uns anos, a infecção VIH/SIDA estava intrinsecamente ligada a determinados grupos de risco, nomeadamente aos homossexuais e a toxicodependentes, desde há vários anos que os dados apontam para um crescimento do número de casos entre heterossexuais.

Patogênese:
O VIH infecta e, eventualmente, destrói células do sistema imunológico CD4+(linfócitos Th e monócitos ).O HIV reconhece o antigénio CD4 e infecta os linfócitos CD4+. O resultado é a morte de muitos linfócitos CD4+ . Lentamente, este processo leva a uma persistente, progressiva e profunda deterioração do sistema imunológico, tornando o indivíduo susceptível a infecções e outras patologias como o cancro.

Ciclo de vida:
O Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) é um retrovírus. Estes vírus armazenam o seu material genético como ARN. Quando o VIH infecta uma célula humana, converte o seu ARN em ADN, para poder utilizar a maquinaria da célula humana na criação de novos vírus.
O vírus tem um núcleo central que consiste num revestimento de proteínas (gp24 e gp17) que encerra o ARN e as enzimas necessárias à replicação vírica (transcriptase reversa, integrase e protease). O centro é rodeado por uma membrana externa, a partir da qual projecta os espigões proteínas (gp 41 e gp120).

Ligação e Entrada
As proteínas de envelope do vírus ligam-se à célula hospedeira:
gp 120 viral liga-se ao receptor CD4 dos linfocitos T
gp 41 viral liga-se ao co- receptor CXCR4/5 dos linfocitos T
A interacção das proteínas de envelope com os dois receptores desencadeia a fusão da membrana do vírus com a da célula hospedeira. O centro do vírus é lançado para o citoplasma, deixando a membrana vírica e as proteínas de envelope para trás, na superfície exterior da célula. Dentro da célula a proteína central é dissolvida pelas enzimas da célula hospedeira, libertando ARN vírico e enzimas víricas
(transcriptase reversa, integrase e proteases) para o citoplasma
Transcrição reversa
Para que os genes do VIH entrem no ADN da célula hospedeira, o ARN vírico tem primeiro de ser convertido em ADN por acção da transcriptase reversa.
A transcriptase reversa produz uma cadeia única de ADN a partir do ARN vírico, e actua, também, como polimerase de ADN, produzindo uma segunda cadeia de ADN igual à primeira cadeia única.
O resultado é uma réplica em ADN de dupla cadeia do modelo de ARN original.
Integração do ADN
A cadeia dupla de ADN vírico penetra no núcleo da célula hospedeira através de poros na membrana nuclear. Outra enzima vírica, a integrase, insere a cadeia dupla de ADN vírico, ao acaso, no ADN da célula hospedeira. O ADN vírico fica integrado com o ADN humano, transformando a célula hospedeira numa «fábrica» de novos vírus.
A célula infectada com VIH contém ADN vírico bem como ADN humano e ambos são copiados para mRNA. O mRNA deixa o núcleo e entra no citoplasma, onde dá as suas instruções para fabricar proteínas.
Replicação vírica
O mRNA derivado do ADN vírico usa os mecanismos celulares da célula hospedeira para produzir proteínas de vírus (proteínas centrais, proteínas de envelope, enzimas e proteínas reguladoras essenciais para a replicação do VIH). Estas são transportadas para a membrana da célula com ARN vírico de forma a juntarem-se para formação da partícula vírica.
Desenvolvimento vírico
Os componentes víricos juntam-se na membrana da célula e esta começa a fabricar mini-bolhas que, eventualmente, saem da célula levando consigo todas as proteínas víricas e o ARN necessário para formar partículas de vírus (os viriões).
Os novos viriões ainda estão imaturos quando entram na corrente sanguínea e, nesta fase, são incapazes de infectar outras células, tendo de passar por um processo de amadurecimento para se tornarem infecciosos.
As células CD4 não sobrevivem, habitualmente, à invasão do VIH. Desintegram-se devido ao elevado número de vírus germinados ou porque o sistema imunológico do corpo reconhece as proteínas de envelope vírico na membrana da célula e destrói as células danificadas. Como as células CD4 são elas próprias uma parte essencial do sistema imunológico, a sua destruição pode provocar imunodeficiência profunda.
Maturação vírica
Dentro do vírus, a enzima vírica protease corta e estrutura as proteínas víricas. O vírus pode, a partir de agora, infectar outras células.

Clínica:

1) Período de janela - período que decorre entre o momento em que se adquiriu a infecção e o momento em que os testes para o VIH são positivos.
Houve infecçãoàSem AC anti HIVàAssintomático

2) Doença da seroconversão - surge mais ou menos 2 meses após a infecção, com o aparecimento de AC direccionados contra o HIV. O doente pode permanecer assintomático (maioria dos casos) ou desenvolver um quadro agudo de pseudo-mononucleose: febre, fadiga, mal-estar, amigdalite, adenopatias, rash cutâneo. Diz-se que o individuo é seropositivo.

3) Período de incubação - durante este período o doente é completamente assintomático e pode durar meses até 10 anos.

4) Infecção VIH sintomática - pode surgir sinais e sintomas que evidenciam a disfunção progressiva do sistema imunitário como febre persistente, perda de peso, diarreia crónica, alterações dermatológicas.

5) SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida) - o diagnóstico de SIDA é estabelecido com o aparecimento de infecções oportunistas e/ou CD4 <200cels/mm3. color="#990000" size="5">Diagnóstico:
O diagnóstico é feito por serologia.
Dois meses após a infecção surgem AC que podem ser detectados recorrendo a testes serológicos como a EIA/Elisa.
Este é um teste muito sensível para detectar a infecção por HI (sensibilidade 99,5%), mas frequentemente dá origem a falsos positivos.
Assim, para diminuir os falsos positivos realiza-se um segundo EIA e se este também der positivo recorre se a testes confirmatórios: western blot ou biologia molecular.
Estes últimos são testes mais demorados, mais caros e tecnicamente mais complicados mas são também mais específicos.

Terapêutica Profilática:
A terapêutica profilática pós infecção é recomendável sempre que haja:
v ruptura de preservativos;
v acidentes profissionais;
v assaltos e violações.
A terapêutica profilática deve começar o mais rápido possível, idealmente mais ou menos 2H após o acidente, após 72H não tem interesse fazer-se profilaxia.
A duração da terapêutica profilática é de um mês e recorre se a anti retrovirais.

Terapêutica:
Sem tratamento específico para o VIH todos os infectados com o vírus virão a ter SIDA mais cedo ou mais tarde.
Com o tratamento actualmente disponível, é possível modificar a história natural desta infecção, aumentando a duração do período assintomático da doença e prevenindo o aparecimento das infecções e tumores que definem a fase de SIDA. Para que isto seja possível, é fundamental que todo o indivíduo seropositivo tenha um acompanhamento médico periódico adequado

Quais as indicações para o inicio do tratamento?
Num indivíduo assintomático, a indicação para início do tratamento depende do número de linfócitos CD4 e do valor plasmático da carga vírica. Se a carga viral for elevada (>100.000) e a os CD4 baixos (<350)há>Quais são os medicamentos usados?
Evita se a monoterapia recorrendo se sempre ao uso de no mínimo três fármacos (HAART – highly active anti- retroviral therapy).
Esquema frequente na pratica clínica:
2 Inibidores análogos de nucleósidos da transcriptase reversa (ex zidovudine)
+
Inibidores não análogos de nucleósidos da transcriptase reversa(ex: efavirenz)
ou
Inibidores de protease (ex:indinavir).
Esta terapêutica múltipla diminui as resistências e é mais eficaz na diminuição da replicação viral.
Esta é uma terapêutica excessivamente cara e com efeitos adversos sobretudo ao nível da toxicidade mitocondrial e da distruição da gordura corporal.
Em Portugal, os anti- retrovirais só se encontram em farmácias hospitalares sendo disponibilizados gratuitamente aos doentes seguidos nas consultas hospitalares.